Анкетирование эмитента. Анкетирование эмитента Образец заполнения анкеты эмитента в году

Приложение 1 к приказу Федеральной комиссии по рынку ценных бумаг N АНКЕТА ЭМИТЕНТА Сведения в анкете эмитента представляются на дату заполнения анкеты. 1. Дата заполнения. 2. Полное фирменное наименование эмитента. Указывается полное фирменное наименование эмитента (включая организационно-правовую форму), а также, если в уставе эмитента дано полное фирменное наименование эмитента на иностранном языке, - такое наименование. 3. Сокращенное наименование. Указывается сокращенное фирменное наименование эмитента, как оно указано в его уставе, а также, если в уставе эмитента дано сокращенное фирменное наименование эмитента на иностранном языке, - такое наименование. 4. Номер свидетельства о государственной регистрации юридического лица и дата государственной регистрации. 5. Место нахождения (юридический адрес), почтовый адрес (с указанием индекса) эмитента и контактные телефоны (с указанием междугородного кода), факс. 6. Сведения об организации, осуществляющей ведение реестра владельцев именных ценных бумаг эмитента: 6.1. Полное фирменное наименование организации. 6.2. Номер лицензии ФКЦБ России и дата выдачи. 7. Сведения об уставном капитале: 7.1. Размер уставного капитала. 7.1.1. Величина оплаченного уставного капитала. 7.2. Количество акционеров. 7.3. Размер доли акций эмитента, которая закреплена в государственной и/или муниципальной собственности (в процентах). 8. Сведения о выпусках ценных бумаг: (не заполняются в случае представления документов на государственную регистрацию выпусков акций при учреждении акционерного общества, а также реорганизации акционерного общества путем слияния, разделения, выделения, преобразования (в том числе приватизации). (Информация повторяется в полном объеме для каждого выпуска ценных бумаг) 8.1. Форма, вид, категория (тип) или серия ценной бумаги. 8.2 Способ размещения. 8.3. Номинальная стоимость одной ценной бумаги. 8.4. Количество размещенных ценных бумаг. 8.5 Государственный регистрационный номер и дата государственной регистрации выпуска ценных бумаг данного вида, категории (типа) или серии. 8.6. Орган регистрации, осуществивший государственную регистрацию выпуска ценных бумаг. 8.7. Общий объем выпуска (по номинальной стоимости) в соответствии с решением о выпуске ценных бумаг. 8.8. Общий объем выпуска (по номинальной стоимости) в соответствии с зарегистрированным отчетом об итогах выпуска ценных бумаг. 8.9 Дата начала размещения, дата окончания размещения. 8.10. Сведения о состоянии выпуска ценных бумаг: (размещение, размещение завершено, ценные бумаги выпуска аннулированы (с указанием причин).

АНКЕТА ЭМИТЕНТА

Данные Эмитента:

ИНН

КПП

Код ОКПО

Коды ОКВЭД

	Орган, присвоивший ОГРН: ___________________________________________________________________________________ _____________
Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г.	Номер государственной регистрации: ___________________Дата государственной регистрации:__________________________

Адресные данные:

Банковские реквизиты:

Наименование банка – получателя

кор./счет банка - получателя

БИК банка - получателя

р/счет получателя

Образец печати Эмитента (при наличии)

Лица, имеющие право действовать от имени Эмитента

ОБЯЗАТЕЛЬНО выбрать предоставить заполненное соответствующее приложение к Анкете.

Должностное физическое лицо Эмитента, которое действует от имени Эмитента без доверенности (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 1 к Анкете );
Юридическое лицо, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа Эмитента (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 2 к Анкете );
Индивидуальный предприниматель, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа Эмитента (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 3 к Анкете ).
Обращаем Ваше внимание .

Сведения, указанные в Анкете, удостоверяю. В случае изменений указанных в Анкете сведений обязуюсь предоставить Регистратору новую Анкету. Обязуюсь обновлять сведения, указанные в Анкете, не реже 1 раза в год путем предоставления новой Анкеты. В случае непредоставления новой Анкеты в течение года, прошу сведения считать обновленными .

_______________________________/_________________ Дата заполнения: ___________ м.п.

Приложение № 1

К Анкете Эмитента

Информация о должностном физическом лице

Повторяющийся блок для каждого должностного физического лица

Должность

Фамилия, имя, отчество

Гражданство

Дата рождения

Место рождения,

ИНН

 Паспорт РФ  Иной документ (указать наименование)______________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Телефон

Факс

Электронная почта

индекс

Данные миграционной карты:

Серия, номер

Подпись уполномоченного представителя Эмитента:

Приложение № 2

К Анкете Эмитента
Информация о юридическом лице

Повторяющийся блок для каждого юридического лица
Юридическое лицо является : Резидентом Нерезидентом

Полное наименование на русском языке

Краткое наименование на русском языке

Полное наименование на иностранном языке

Краткое наименование на иностранном языке

Организационно – правовая форма

ИНН (КИО)

КПП

Код ОКПО

Коды ОКВЭД

Данные о государственной регистрации:

Данные о регистрации в Едином государственном реестре юридических лиц

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _______________________________________________________
Дата присвоения ОГРН:____________________________________
Орган, присвоивший ОГРН: ___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительно для юридических лиц, зарегистрированных до 1 июля 2002 г. ( указывается при наличии ) и нерезидентов

Наименование документа:_____________________________________________________________________________________
Номер государственной регистрации:___________________Дата государственной регистрации:__________________________
Наименование органа, осуществившего гос. регистрацию: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________

Адресные данные:
Лица, имеющие право действовать от имени Юридического лица:

ОБЯЗАТЕЛЬНО выбрать один из пунктов, указанных ниже, и предоставить заполненное соответствующее приложение к анкете.
Должностное физическое лицо юридического лица, которое действует от имени юридического лица без доверенности (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 1 к Анкете);

Юридическое лицо, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 2 к Анкете);

Индивидуальный предприниматель, которому переданы полномочия Единоличного исполнительного органа (при выборе заполните, пожалуйста, приложение № 3 к Анкете).
Обращаем Ваше внимание - непредоставление соответствующего заполненного приложения к Анкете эмитента является поводом для отказа в приеме Регистратором Анкеты эмитента .

4. Образец печати юридического лица (при наличии)

Подпись уполномоченного представителя Эмитента:
_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________

Приложение № 3

К Анкете Эмитента

Информация об Индивидуальном предпринимателе

Повторяющийся блок для Индивидуального предпринимателя

Должность

Фамилия, имя, отчество

Гражданство

Дата рождения

Место рождения,

включая наименование страны рождения и населенного пункта

ИНН

Документ, удостоверяющий личность

 Паспорт гражданина РФ  Иной документ (указать наименование)______________________________________________________
Серия, номер: ______________________________________Дата выдачи: __________________________________________
Наименование органа, выдавшего соответствующий документ: __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Код подразделения:__________________________________

Телефон

Факс

Электронная почта

Адрес места жительства (регистрации):

индекс

Адрес пребывания (фактический):

индекс

Почтовый адрес (адрес для направления корреспонденции):

индекс

ОГРНИП

Дата присвоения ОГРНИП

Наименование регистрирующего органа

Если физическое лицо является иностранным гражданином или лицом без гражданства, находящимся на территории Российской Федерации

Данные миграционной карты:

Серия, номер

Дата начала срока пребывания:

Дата окончания срока пребывания:

Данные документа, подтверждающего право иностранных граждан и лиц без гражданства на пребывание в РФ:

Серия, номер

Дата начала срока действия прав пребывания (проживания):

Дата окончания срока действия прав пребывания (проживания):

Подпись уполномоченного представителя Эмитента:
_____________________/________________________/ Дата заполнения: ____________

АНКЕТА ЭМИТЕНТА

Сведения в анкете приведены по состоянию на 00.00.2011

дату утверждения Решения о выпуске ценных бумаг

1. Наименование эмитента:

Закрытое акционерное общество "Фирма своими руками"

2. Сокращенное наименование эмитента (для коммерческих организаций):

ЗАО " Фирма своими руками "

3. Данные о государственной регистрации эмитента как юридического лица:

Дата государственной регистрации эмитента как юридического лица: 00.00.0000

Номер свидетельства о государственной регистрации эмитента (иного документа, подтверждающего государственную регистрацию эмитента): серия 77 № 000000000

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН), за которым в Единый государственный реестр юридических лиц внесена запись о создании эмитента: 1100000000000

Дата внесения записи о создании эмитента в Единый государственный реестр юридических лиц: 00.00.2011

4. Идентификационный номер налогоплательщика:

7700000000

5. Код по ОКВЭД:

24.1; 51.52; 37.1; 51.53.24; 40.1; 51.6; 51.55.3; 25.23; 26.15.2; 24.16; 45.2; 24.14; 37.20.2; 45.25.6; 41.0; 26.1; 51.51.3; 51.52.22; 37.20.7; 51.51; 26.81; 37.20.1; 27.45; 25.1; 26.5; 73.1; 27.4; 50.1; 51.53; 27.13;

6. Сведения о регистраторе, осуществляющем ведение реестра владельцев именных ценных бумаг эмитента

Ведение реестра владельцев именных ценных бумаг осуществляется эмитентом самостоятельно

7. Размер уставного капитала эмитента (руб.)

1000000

8. Данные о доле государства (муниципального образования) в уставном капитале эмитента и специальные права

Доля уставного (складочного) капитала (паевого фонда) эмитента, находящаяся в государственной (федеральной, субъектов Российской Федерации), муниципальной собственности:

Указанных долей нет

Сведения о наличии специального права на участие РФ, субъектов РФ, муниципальных образований в управлении эмитентом ("золотой акции") и сроке действия специального права ("золотой акции): Специальное право на участие Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований в управлении эмитентом ("золотой акции") отсутствует.

9. Количество акционеров (участников) эмитента

Общее количество лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента: 1

Количество физических лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента: 1

Количество юридических лиц, зарегистрированных в реестре акционеров эмитента: 0

Номинальных держателей акций эмитента нет

10. Сведения об участниках (акционерах), владеющих не менее чем 2% уставного (складочного) капитала (паевого фонда) или не менее чем 2% обыкновенных акций эмитента

Фамилия Имя Отчество: Иванов Иван Иванович

Субъект Российской Федерации, город (поселок, село, населенный пункт) в котором зарегистрировано данное лицо: г. Москва

Доля данного лица в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) эмитента (%): 100

Доля обыкновенных акций эмитента, принадлежащих данному лицу (%): 100

11. Сведения о предыдущих выпусках ценных бумаг эмитента

До даты составления анкеты эмитента государственная регистрация выпусков (дополнительных выпусков) ценных бумаг не осуществлялась.

Документы на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) облигаций не представляются

12. Сведения о составлении эмитентом финансовой (бухгалтерской) отчетности в соответствии с Международными стандартами финансовой отчетности (МСФО) и/или Общепринятыми принципами бухгалтерского учета США (US GAAP)

Данная отчетность не составляется

13. Способ получения эмитентом от регистрирующего органа документов (уведомлений), подлежащих выдаче эмитенту в процессе эмиссии ценных бумаг

выдача представителю эмитента по доверенности

14. Адрес для направления эмитенту почтовой корреспонденции и адрес страницы в сети Интернет, используемой эмитентом для раскрытия информации

Почтовый адрес, используемый эмитентом для получения адресованной ему почтовой корреспонденции: 000000, РФ, г. Москва, ул. Тупик, дом 00, стр. 00.

У эмитента отсутствует обязанность по раскрытию информации путем ее опубликования в сети Интернет

15. Сведения о лицензиях эмитента

Эмитент не имеет лицензий на осуществление деятельности по ведению реестра владельцев ценных бумаг; на осуществление клиринговой деятельности; на осуществление деятельности по организации торговли на рынке ценных бумаг в качестве фондовой биржи; на осуществление деятельности специализированного депозитария инвестиционных фондов, паевых инвестиционных фондов и негосударственных пенсионных фондов; на организацию биржевой торговли.

В случае, если вам необходим пример документа вида «Ценные бумаги. Выпуск ценных бумаг » на тему «Анкета эмитента» , Вы можете сохранить этот пример.